流行病学

• 全球影响：影响10％ - 20％人口，致欧盟经济损失300亿 - 500亿欧元
• 国内现状
  • 成人患病率上升：自2005年11.1％升至2011年17.6％
  • 地区差异明显：不同城市患病率不同，城区与农村有别
  • 儿童青少年研究少：多为单中心研究
  • 搜索量与就诊高峰：搜索量有季节性，就诊高峰8 - 9月
  • 地域性与过敏原谱：地域不同过敏原不同，宠物致AR比例上升

发病机制

• IgE介导机制
  • 速发相反应：过敏原使IgE结合，释放炎性介质
  • 迟发相反应：炎性介质募集免疫细胞，加重炎症
• 其他机制
  • 遗传与环境：遗传易感性，环境影响发病
  • 非IgE介导：某些过敏原诱导Th2反应
  • 局部变应性鼻炎：发病机制待明确

临床分类

• 按过敏原种类
  • 季节性AR：症状季节性，常见花粉等过敏原
  • 常年性AR：症状常年性，常见尘螨等过敏原
• 按症状发作时间
  • 间歇性AR：症状发作＜4d／周或＜连续4周
  • 持续性AR：症状发作≥4d／周且≥连续4周
• 按疾病严重程度
  • 轻度AR：症状轻，对生活质量无明显影响
  • 中 - 重度AR：症状重，影响生活质量

诊断

• 临床表现
  • 症状：典型症状为喷嚏、清涕等，可伴眼、肺症状
  • 体征：鼻黏膜苍白肿胀，眼部充血等
• 过敏原检测
  • 皮肤试验
    • SPT：敏感性和特异性高，需注意操作和药物影响
    • 皮内试验
  • 血液检查
    • 血清总IgE检测：提示I型变态反应，意义有限
    • 血清特异性IgE检测：明确过敏原，分级与病情不一定相关
  • 鼻激发试验
    • 适用情况：用于诊断不明或找关键过敏原
    • 给药方式：滤纸法、喷雾法、气雾吸入法
    • 阳性判断：结合鼻阻力和症状评分判断
• 其他检查
  • 鼻分泌物涂片细胞学检查
  • 鼻灌洗液中过敏原特异性IgE和嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定
  • 血清过敏原组分特异性IgE检测
  • 外周血嗜碱粒细胞活化试验
  • 呼出气一氧化氮检测
  • 肺功能检查
• 临床诊断
  • 诊断依据
    • 症状
    • 体征
    • 过敏原检测
  • 诊断方法
    • 体内和体外检测结合
    • 结合临床病史
• 鉴别诊断
  • 血管运动性鼻炎
  • 非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征
  • 感染性鼻炎
  • 激素性鼻炎
  • 药物性鼻炎
  • 阿司匹林不耐受三联征
  • 脑脊液鼻漏

伴随疾病

• 支气管哮喘
• 变应性结膜炎
• 慢性鼻窦炎
• 上气道咳嗽综合征
• 分泌性中耳炎
• 睡眠障碍
• 特应性皮炎
• 嗜酸粒细胞性食管炎

治疗

• 治疗原则
  • 防治结合，四位一体
  • 环境控制
  • 药物治疗
  • 免疫治疗
  • 健康教育
• 治疗方法
  • 对因治疗
    • 过敏原特异性免疫治疗
  • 对症治疗
    • 药物治疗
    • 外科治疗
• 环境控制
  • 避免或减少接触过敏原和刺激物
  • 制订个体化防控策略
  • 花粉过敏者防护措施
• 药物治疗
  • 一线用药
    • 鼻用糖皮质激素
    • 第二代口服和鼻用抗组胺药
    • 口服白三烯受体拮抗剂
  • 二线用药
    • 口服糖皮质激素
    • 口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂
    • 鼻用减充血剂
    • 鼻用抗胆碱能药
  • 抗白三烯药
    • 白三烯作用：刺激血管平滑肌扩张，增加通透性，促进嗜酸粒细胞相关反应，刺激黏液分泌
    • 药物类型：白三烯受体拮抗剂（扎鲁司特、孟鲁司特）、白三烯合成抑制剂
    • 作用机制：竞争性结合CysLT1，阻断白三烯作用
    • 推荐使用：口服为一线药物
    • 用法用量：孟鲁司特成人10mg每晚睡前，儿童酌情减为4mg或5mg，连续用8 - 12周
    • 疗效：改善鼻塞、喷嚏、流涕，可用于伴或不伴哮喘的AR患者
    • 联合建议：可单独用，更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联用
    • 安全性：安全性和耐受性良好，不良反应轻微，注意筛查精神症状高风险患者
  • 肥大细胞膜稳定剂
    • 作用机制：抑制环磷腺苷磷酸二酯酶，稳定肥大细胞膜，抑制炎性介质释放
    • 推荐使用：二线治疗药物
    • 常用药物：色甘酸钠、曲尼司特
    • 疗效：缓解喷嚏、流涕、鼻痒，对鼻塞改善不明显
    • 用法用量：每天3 - 4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上
    • 预防性使用：花粉播散前2周用于季节性AR
    • 安全性：安全性和耐受性好，口服曲尼司特偶有胃肠道等不适
  • 减充血剂
    • 作用机制：激动血管平滑肌α受体，收缩血管，减少组织液生成
    • 药物类型：非选择性（肾上腺素、麻黄碱）、选择性（羟甲唑啉等）
    • 推荐使用：二线治疗药物
    • 疗效：快速缓解鼻塞，增强鼻用激素抗炎作用
    • 用法建议：选咪唑啉类鼻喷剂型，低浓度制剂，连续用不超2周，儿童注意
    • 不良反应：鼻腔干燥等，可能导致药物性鼻炎
    • 禁忌人群：鼻腔干燥者等多种情况患者及3周岁以下儿童不推荐
  • 抗胆碱能药
    • 作用机制：抑制胆碱能神经递质释放，阻断副交感神经，减少腺体分泌，松弛气道平滑肌
    • 推荐使用：二线治疗药物
    • 常用药物：苯环喹溴铵、异丙托溴铵
    • 疗效：控制流涕，苯环喹溴铵还可改善鼻塞等
    • 用法：参照药品说明书
    • 安全性：很少全身吸收，局部有鼻黏膜干燥等，特定患者慎用
  • 中药
    • 证型：肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证、肺经伏热证
    • 疗效：meta分析显示可降低症状评分、改善生活质量，但需更多研究证实
  • 鼻腔盐水冲洗
    • 作用：稀释黏液，改善清除功能，减轻水肿，减少过敏原负荷
    • 装置与冲洗液：鼻腔灌洗等装置，生理盐水等冲洗液
    • 疗效：降低症状严重程度，可作为妊娠期替代疗法，但证据质量低
  • 抗IgE治疗
    • 药物：奥马珠单抗
    • 作用机制：与IgE结合，降低游离IgE水平，阻断超敏反应
    • 适应证：未批准用于单纯AR，可用于变应性哮喘合并严重AR
    • 用法用量：结合血清总IgE和体重计算，具体参照说明书
    • 不良反应：成人和青少年常见头痛等，儿童常见头痛等，多为轻中度
    • 禁忌：妊娠期不推荐
  • 药物联合治疗策略
    • 轻度和中 - 重度间歇性AR：一线药物单一治疗
    • 中 - 重度持续性AR：首选鼻用激素，联合第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂
    • 季节性AR：鼻用激素联合第二代口服或鼻用抗组胺药
    • 常年性AR：鼻用激素和鼻用抗组胺药联用
    • 其他联合：白三烯受体拮抗剂分别与第二代抗组胺药、鼻用激素联用，鼻用激素联合鼻用减充血剂
    • 阶梯治疗：根据治疗效果升级或降级治疗
• 免疫治疗
  • 治疗性质：一线治疗方法，对因治疗
  • 治疗方法：皮下注射法、舌下含服法，分剂量累加和维持阶段，总疗程3年，用标准化疫苗
  • 适应证
    • 适用疾病：AR、变应性结膜炎、变应性哮喘
    • 适用过敏原：屋尘螨、粉尘螨、黄花蒿花粉过敏
    • 适用人群：特定年龄段及特定需求患者
  • 禁忌证
    • 绝对禁忌：未控制的哮喘等
    • 相对禁忌：哮喘部分控制等多种情况
  • 皮下免疫治疗
    • 类型：常规免疫治疗、加速免疫治疗（集群、冲击免疫治疗）
    • 临床操作规范：注射前检查设备、询问患者情况；注射中规范操作；注射后留观
    • 不良反应：局部和全身不良反应，严重过敏反应需急救
  • 不良反应处理
    • 局部不良反应处理
      • 轻度：口服抗组胺药；局部冷敷或涂搽糖皮质激素类软膏；调整（减少）剂量
      • 严重（丘疹直径＞4cm）：在轻度处理基础上，在过敏原注射部位近心端扎止血带；采用0.1 - 0.2ml的肾上腺素（1：1000）在过敏原注射部位周围封闭注射；必要时肌肉或静脉注射抗组胺药
    • 全身不良反应处理
      • 轻、中度：经对症处理后可继续皮下免疫治疗，但下次需减少剂量
      • 重度或过敏性休克：考虑终止治疗
      • 分级及处理措施：参照表6
      • 特殊反应处理
        • 支气管痉挛：及时吸入速效β2受体激动剂，必要时静脉注射或滴注糖皮质激素和氨茶碱，吸氧
        • 喉水肿：立即应用0.3ml肾上腺素（1：1000）皮下或肌肉注射，随后雾化吸入，吸氧，静脉注射或滴注糖皮质激素，做好气管插管或切开准备
        • 心搏骤停：立即进行心肺复苏
  • 舌下免疫治疗
    • 治疗概述
      • 给药途径：将过敏原疫苗置于舌下，含化后吞咽，经口腔黏膜摄入体内
      • 剂型：滴剂和片剂
      • 国内可用疫苗：粉尘螨滴剂、黄花蒿花粉滴剂
      • 特点：操作简便，无创，耐受性和安全性好，全身不良反应风险低，需每天给药，依从性待提高
    • 操作流程
      • 疾病诊断和处方：询问症状病史，体格检查，过敏原检测，排除禁忌证后开具处方及抗过敏药物
      • 首诊教育：提供AR发病原因和危害、治疗特点等信息，儿童和家长需签署知情同意书，提供避免过敏原和不良反应处理指导
      • 首次用药：在医生指导监督下用药，观察至少30min
      • 患者档案建立和随访：记录相关信息，至少每3个月随访一次，内容包括症状、疗效评价、不良反应等
    • 不良反应
      • 局部不良反应
        • 表现：口内麻木、瘙痒、肿胀，胃肠道反应等
        • 分级及处理原则：1级（轻度）无需对症治疗；2级（中度）需对症治疗；3级（重度）需中止治疗；严重性未知需中止治疗
      • 全身不良反应：绝大多数可自行缓解或对症治疗缓解，常见严重不良反应为哮喘发作
• 外科治疗
  • 手术方式
    • 下鼻甲成形术及鼻中隔矫正术：增加鼻腔容量，减少鼻阻力，在内镜下完成，下鼻甲成形术术式有骨折外移术、黏膜下骨质切除术等，鼻中隔矫正术以功能性矫正为主
    • 神经阻断术：降低鼻黏膜敏感性和减少腺体分泌，术式有翼管神经切断术、翼管神经分支切断术、筛前神经切断术
      • 翼管神经切断术：手术路径有经蝶窦和经中鼻道，术前CT扫描和影像导航有助于定位，对中 - 重度持续性AR有明显疗效，部分患者术后有干眼症状
      • 翼管神经分支切断术：参照中鼻道路径翼管神经切断术，术后无干眼症状，有较好疗效
      • 筛前神经切断术：阻断鼻黏膜反射弧传导通路，缺乏高质量临床研究评价疗效
  • 适应证与禁忌证
    • 适应证：中 - 重度持续性AR经规范治疗无改善、患者不愿或不能长期药物治疗、伴哮喘控制不良、鼻腔有解剖学变异伴功能障碍
    • 禁忌证：有心理精神疾病或依从性差、全身情况差、年龄＜18岁或＞70岁、有出血倾向等
• 疗效评价
  • 主观评价
    • 症状评分：评价4个鼻部症状、2个眼部症状，合并哮喘需记录哮喘症状，采用四分法或VAS评分
    • 药物评分：采用“三步法”，记录用药累计分
    • 生活质量评分：应用RQLQ量表，分成人、儿童、青少年版，推荐汉化版
    • 哮喘控制评分：合并哮喘患者参照《支气管哮喘防治指南（2020版）》
  • 客观评价
    • 药物治疗：主要根据主观评价
    • 免疫治疗：可参考两种客观疗效评估方法
  • 疗效评价方法
    • 鼻激发试验
      • 结合鼻阻力检查，比较治疗前后评分
      • 有条件医院酌情使用
    • 血液检查
      • 暂无公认特异性血液指标
      • 过敏原特异性IgG4与疗效可能有关
      • 调节性B细胞产生的IL - 10助于评价长期疗效
      • 免疫治疗后CD4⁺CD25⁺FoxP3⁺调节性T细胞增加
• 健康教育
  • 意义
    • 提高患者防病治病意识
    • 增强治疗依从性和自信心
    • 优化治疗效果，提升医患满意度
  • 教育内容
    • 世界过敏组织
      • 首诊教育
      • 强化教育（随诊教育）
      • 家庭和看护人员教育
      • 主要内容
        • 普及过敏知识
        • 告知过敏原检查必要性和方法
        • 指导环境控制
        • 介绍治疗及用药
    • ARIA
      • 讲解发病机制及病程特点
      • 介绍三级预防措施
        • 一级预防：保护健康
        • 二级预防：早发现早干预
        • 三级预防：减轻症状，促进恢复
  • 实施方式
    • 个体化宣教
      • 尘螨过敏：控制温湿度，避免接触
      • 花粉过敏：关注预报，做好防护
      • 宠物过敏：停止饲养或户外饲养
    • 门诊发放宣传画册
    • 新媒体和网络平台宣教
    • 面对面随访沟通